В АО «ДРАГА»

От____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Документ, удостоверяющий личность:
серия_______________, номер_____________________

выдан _________________________________________
(кем)
___________________ «____» ___________________г.
(когда)
Лицевой счет (счет Депо) №______________________
 (при наличии информации)
Адрес регистрации:

Почтовый адрес:	

Контактный телефон:_______________________________

                                               Заявление

Прошу предоставить справку по форме  2-НДФЛ о доходах физического лица в виде дивидендов на акции
____________________________________________________________________,
 (указать наименование Эмитента)
полученных мною в__________________________________ году (годах).

Дата________________                                Подпись________________